E-mail Automation door MailBlue B.V. -

Toestemming piercing

Ik verklaar hierbij het volgende te hebben begrepen over mijn komende piercing. Ik geef toestemming deze gegevens te bewaren en te verwerken onder de geldende AVG wetgeving.

Voornaam*

Achternaam*

Email*

Phone*

Wat is je geboortedatum

Adres*

woonplaats*

Nummer identificatiebewijs*

Ik verklaar het volgende:

Ik heb weloverwogen uit vrije beweging gekozen voor deze piercing

Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het piercen.

Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van piercing materiaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.

Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn piercing.

Ik vind mezelf gezond genoeg om deze piercing te laten zetten.

Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

Ik weet dat het wordt afgeraden om een piercing te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.

Ik heb het afgelopen jaar geen plastische chirurgie of radiotherapie (bestraling) ondergaan op de plaats die ik wil laten piercen.

Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een piercing te laten aanbrengen in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Heb je een van de volgende aandoeningen? Vink deze dan aan

hemofilie

chronische huidziekte

contactallergie

diabetes

immuunstoornis

hart en vaatafwijkingen

Ik weet dat het nemen van een piercing sterk wordt afgeraden bij een of meer van volgende aandoeningen. En stem hiermee in.*

Ja

Nee

Hierbij bevestig ik dat ik alles in dit formulier begrijp, volledig en naar eerlijkheid heb ingevuld. (jonger dan 16 jaar, instemming wettelijke vertegenwoordiger)*