E-mail Automation door MailBlue B.V. -

Toestemmingsformulier Tattoos

Hierbij verklaar ik, genoemde klant, kennis te nemen van onderstaande punten en deze naar eerlijkheid in te vullen. (bij jonger dan 18 jaar dient de wettelijke vertegenwoordiger dit formulier te onderteken)

Voornaam*

Achternaam*

Email*

Phone*

Wat is je geboortedatum

Adres*

woonplaats*

Nummer identificatiebewijs*

Ik verklaar het volgende over de afspraak

Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze tatoeage.

Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van het tatoeëren.

Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s van het gebruik van tatoeagemateriaal bij gezondheidsklachten zoals diabetes en hemofilie.

Ik heb schriftelijke instructies ontvangen over de nazorg van mijn tatoeage.

Ik vind mezelf gezond genoeg om deze tatoeage te laten zetten.

Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

Ik weet dat het wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.

Ik weet dat zwangere vrouwen wordt afgeraden om een tatoeage te laten zetten in verband met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Vink aan wat van toepassing is.

Ik weet dat het wordt aangeraden om een tatoeage ter camouflage van een bestraling- of operatie litteken eerst met mijn behandelend arts te bespreken.

Ik heb met mijn dermatoloog besproken dat deze tatoeage geen kwaad kan op mijn huid.

Heb je één of meer van de volgende aandoeningen? Vink deze dan aan

hemofilie

chronische huidziekte

contactallergie

diabetes

immuunstoornis

hart en vaatafwijkingen

Ik weet dat een tatoeage sterk wordt afgeraden als ik bij de vorige vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld. *

Ja

Nee

Hierbij bevestig ik dat ik alles in dit formulier begrijp, volledig en naar eerlijkheid heb ingevuld.*